脳卒中

脳卒中とは

脳卒中は脳血管に障害が起きた状態の総称で脳血管障害とも呼ばれています。なお脳の血管障害とは、脳の血管が破れる、あるいは詰まるといったことで、その発症部位の脳の機能が失われてしまう病態のことです。
脳卒中は大きく分けると脳血管が詰まってしまい、その先の血流が途絶えることによって脳が死んでしまう「脳梗塞」、脳の中の細い血管が切れて脳の中に出血する「脳内出血」、脳の表面にある太い血管に瘤ができていて、それが破裂して脳の表面に激しく出血を起こす「くも膜下出血」に分類されます。
いずれも命に関わる病気であるとともに、意識障害や手足の不自由、言語障害といった後遺症を残すことの多い病気です。

脳梗塞

脳卒中の内の70％近くを占める代表的な脳卒中で、高齢になるほど発症しやすい病気です。
脳の血管が詰まることによって引き起こされる脳の虚血性壊死が脳梗塞ですが、血管が詰まる原因の違いから、大きく2種類に分類されます。
脳血管の動脈硬化が進行して、脳血管内腔が狭窄し、最終的に血管内に血栓が形成されて血管を閉塞させてしまうものを脳血栓症といいます。動脈硬化が進行する背景には、生活習慣病が関与しています。
脳血栓症には、首や脳の比較的太い動脈で起きるアテローム血栓性脳梗塞、脳の細い血管が詰まることで起きるラクナ梗塞に分類されます。ちなみにラクナ梗塞は、全脳梗塞患者の半数ほどを占めるとされ、日本人に最も多いと言われています。
もうひとつは、脳の血管は正常な状態ですが、心臓内部などで形成された血栓、いわゆる塞栓が脳の血管まで流れて脳血管を塞いでしまう脳塞栓症です。心臓内部に血栓が形成される原因として、心房細動という不整脈や心弁膜症があります。脳梗塞の原因の1/3と言われていますが、最近は増加傾向にあります。
脳梗塞の症状の現れ方は、どのタイプであっても同様です。身体の片側の麻痺や感覚障害、言葉が話しづらい、平衡感覚障害、意識障害などです。
脳梗塞の診断にはMRIやMRAが極めて重要な役割を演じます。特に発症して間もない脳梗塞はCTでは写りませんが、MRIの特殊な撮影（拡散強調画像）では発症1時間以内でも鮮明に病巣が描出されます。もちろん、脳梗塞の部位や大きさなどは明瞭に判断できます。そして、MRAで脳血管の閉塞した部位、狭窄した部位も描出できます。脳梗塞が疑われた場合には、緊急でMRIとMRAを行うことが必須です。

治療について

脳梗塞は最近急性期治療が急速に進歩している病気です。発症後、できるだけ早く治療を開始することで後遺症を軽くしたり、完治させることさえ期待できるようになってきました。
閉塞した血管を再開通して、脳が壊死することを防ぐ治療が普及してきています。
2つの方法があり、1つは発症から4~5時間以内であれば、t-PAという血栓を溶解する薬を使用する薬物療法です。もう1つは、血管内腔に非常に細いカテーテルを挿入し詰まった血栓を回収する血管内手術が普及してきています。立川近辺の病院でも盛んに行われるようになっています。
急性期を過ぎても、1度脳梗塞を発症した方は、再発をする危険性が高いと考えられています。従って慢性期には予防的治療を継続することが必要となります。
最も大切なことは、生活習慣の改善と生活習慣病（高血圧症、糖尿病、高脂血症）の治療です。

加えて、血栓が形成されづらい状態にする薬、抗血栓薬の内服継続が必要となります。上で説明した病型によって薬の種類が異なり、脳血栓症では抗血小板剤（アスピリン、クロピドグレル、シロスタゾールなど）、脳塞栓症では抗凝固剤（ワーファリン、新規抗凝固剤など）を内服継続します。
脳塞栓症の患者さまは、心臓に病気があることがほとんどですので、心臓病の治療も必要となる場合があります。

一過性脳虚血発作（TIA）について

脳の血管が詰まり、血流が足りなくなっても、脳梗塞（脳の壊死）に陥る寸前で血流が再開すれば脳梗塞にならずに済みます。しかし、この寸前の状態になると血流が足りない部位の脳の働きが悪くなり、症状を発症することになります。この状態を一過性脳虚血発作といい脳梗塞の前触れと考えられています。
症状は脳梗塞と全く同様で、片側の手足の運動障害、感覚障害、言語障害、意識障害などが主なもので、多くの場合症状は数時間続いた後に徐々に回復していきます。最終的に症状が残存してしまうようであれば脳梗塞を発症したと考えるべきでしょう。少し変わった症状として、黒内障（片目の視力が完全に失われてしまう）があります。
脳梗塞が発症していなければ、CT検査では病気は描出されません。MRIを撮影しても通常の撮影では原則としては写らないわけですが、特殊な撮影方法（拡散強調画像）にて描出されることもあります。そしてMRAにて血管の狭窄や閉塞が描出されますので、血管の閉塞部位と出現した症状の原因部位とが一致することによって一過性脳虚血発作の診断が確かなものとなることが期待できます。
TAIを起こした場合、近い将来に脳梗塞を発症する可能性が高いと考えなければなりません。ある報告によれば、TIAを発症してから90日以内に脳梗塞を発症する患者さまは、10~20％程いると言われています。そのため数分でしびれが治まったからと安心せず、このような症状が頻発するのであればお早めに脳専門の医療機関を受診するようにしてください。MRI+MRA検査の結果、入院をお勧めすることもありますが、いずれにせよ脳梗塞と同様の予防治療を開始しないとなりません。

脳出血

脳内にある細かい血管が破れて出血している疾患が脳出血（脳内出血）です。
生活習慣病、中でも高血圧症による脳内細動脈に対する悪影響により出血をきたすので、高血圧性脳内出血とも呼ばれます。
高血圧症治療の普及に伴い、以前よりは減少傾向にありますが、それでも脳卒中の約20％程度を占めます。
症状は脳梗塞と同様に、体の片側の運動障害や感覚障害、言語障害などで、重症例では意識障害、最悪の場合は命に関わることもあります。
診断には当然MRAやMRIが必要で、出血した部位や大きさを調べます。また、脳内出血の原因として、高血圧症ではなく元々脳の血管に出血しやすい病気が発生していることがあります。脳動静脈奇形やもやもや病、悪性の脳腫瘍などが脳内出血をきたす原因となる病気ですが、これらの診断もMRIとMRAは必須の検査です。
最新のMRI検査では、以前症状に気づかない程度の小さな脳出血が起きたことを感知することが可能となりました。確認された場合には厳格な血圧管理などが必要となります。

治療について

脳出血を発症した場合には専門病院に入院の上、厳重な管理の元、薬物治療中心の治療を受けることになります。主に血圧を下げる効果のある降圧薬、止血薬、脳のむくみを取る薬などを使用します。
手術療法については、出血量が多く、意識障害をきたしている場合に行う場合があります。

くも膜下出血

脳の表面は、非常に薄くて透明な膜が覆われています。一枚の膜ではなく、くもの巣のような複雑な構造をした微細構造の膜なので、この膜をくも膜と言います。従って、くも膜下出血とは、脳の表面の出血のことを呼ぶ病名です。脳の表面には、太い血管が脳を包むように広がっています。この太い血管が破けると非常に激しい出血をきたし脳表全体に広がっていきます。この病態をくも膜下出血と言います。脳血管は破ける前に、長い期間をかけて膨れていき、瘤状になります。脳動脈瘤と呼ばれ、太い脳表血管の分岐部に好発します。
動脈瘤の発生は、先天的な血管壁の構造異常や高血圧によって起こりやすいと言われています。遺伝性のある場合もありますので、血のつながった近親者にくも膜下出血を発症した方がいらっしゃったら、一度MRI+MRAを受けることをお勧めします。
くも膜下出血は、突然の激しい頭痛を嘔気嘔吐、意識障害にて発症します。救急車で病院に搬入される患者さまが多いですが、軽症の患者さまですと頭痛と嘔気だけを訴えて外来受診することもあります。
脳卒中の中では最も重症となることが多く、約1/3の方が亡くなられ、1/3の方が命は助かっても様々な脳の後遺症を残すこととなり、残りの1/3の方が、生活に不自由となる後遺症を残すことなく回復する病気です。

治療について

肝心なことは、一度破裂した動脈瘤は、引き続き再出血を起こす可能性が高いということで、直ちに再出血を予防する手術が必要となります。根本治療は手術しかありませんが、開頭して行う（頭蓋骨の一部を外す）クリッピング術と、血管の中から細いカテーテルを瘤の仲間で通して、瘤の中に金属のコイルを詰め込んで血栓化させてしまうコイリング術の2つの方法があります。いずれにせよ、高度専門機関に入院して緊急の対応となります。

未破裂動脈瘤について

脳動脈瘤は200～300人に1人の割合で発生すると言われています。ですから、脳ドックや動脈瘤と関係のない病気で撮影したMRAで偶然発見されることもよく見かけます。
くも膜下出血を発症する前に発見された動脈瘤を未破裂脳動脈瘤と言います。勿論将来くも膜下出血を発症する危険性があるわけですが、瘤の大きさや形状などによって、発症する確率は様々です。大きさが大きいほど、形状がいびつであるほど出血する可能性が高いと考えます。あえて単純に言えば、7mm程度の大きさの動脈瘤は1年間に1％程度出血をすると言われています。一方で、治療はある程度の危険性を覚悟しないとできません。従って、将来出血をきたす危険性と、手術の危険性を十分に検討して治療方針を決定する必要があり、瘤が発見されたら直ちに手術をしなければならないと言うわけではないのです。
この治療方針の決定には、脳動脈瘤の治療経験が豊富で、患者さまの立場に立って考えてくれる脳外科専門医との相談が非常に大切となります。十分な説明や相談もなしに手術を決めることは、絶対に避けるべきです。必ずご相談下さい。